جراحی لاپاراسکوپی روده بزرگ و رکتوم

جراحی لاپاراسکوپی چیست؟

در جراحی سنتی (باز) روی شکم یک برش بلند می‌دهند؛ طبق ASCRS معمولاً ۶ تا ۱۲ اینچ، یعنی حدود ۱۵ تا ۳۰ سانتی‌متر. در جراحی کم‌تهاجمی یا «لاپاراسکوپی» به جای آن چند برش کوچک می‌دهند. یک دوربین باریک و ابزار مخصوص از این برش‌ها وارد می‌شود و جراح تصویر را روی صفحه می‌بیند. هدف عمل همان است که در روش باز هم هست؛ فرق در راه رسیدن به روده است.

این صفحه دربارهٔ خود روش و بیماری‌هایی است که ممکن است به آن برسند. اینکه چه کسی لازم دارد، فقط بعد از معاینه و بررسی معلوم می‌شود. بیشتر مشکل‌های روده بزرگ اصلاً به عمل نمی‌رسند.

چه بیماری‌هایی گاهی به عمل روده می‌رسند؟

دیورتیکولیت

دیورتیکول کیسه‌های کوچکی است که از دیوارهٔ روده بزرگ بیرون زده. داشتن آن‌ها (دیورتیکولوز) معمولاً هیچ نشانه‌ای ندارد. وقتی یکی از کیسه‌ها ملتهب یا عفونی شود، دیورتیکولیت می‌شود: درد مداوم، اغلب پایین و چپ شکم، گاهی با تب.

• بیشتر حمله‌های بدون عارضه با آنتی‌بیوتیک (همیشه لازم نیست) و رژیم مایعات یا کم‌فیبر موقت درمان می‌شوند، معمولاً بدون بستری.
• عمل در این موارد مطرح می‌شود: سوراخ شدن روده و عفونت شکم (معمولاً اورژانسی)، آبسه‌ای که با دارو و تخلیه خوب نشده، تنگی یا انسداد، فیستول (راه غیرطبیعی مثلاً به مثانه)، یا پیشرفت نکردن با درمان دارویی.
• بعد از حملهٔ بدون عارضه، برداشتن پیشگیرانهٔ روده دیگر به‌طور خودکار توصیه نمی‌شود. تصمیم به تعداد و شدت حمله‌ها، نشانه‌های ماندگار، سن و وضع عمومی بستگی دارد.
• چند هفته بعد از بهبودی معمولاً کولونوسکوپی توصیه می‌شود تا بیماری دیگری، از جمله سرطان، نادیده نماند.

پولیپ بزرگ

پولیپ برآمدگی کوچکی روی جدار روده است. بیشتر پولیپ‌ها سرطان نمی‌شوند، ولی چون آزمایشی برای پیش‌بینی این موضوع نیست، برداشتن آن‌ها توصیه می‌شود. تقریباً همهٔ پولیپ‌ها در همان کولونوسکوپی برداشته می‌شوند و پولیپ بزرگ ممکن است به بیش از یک نوبت درمان نیاز داشته باشد. ASCRS روش‌های برداشتن از داخل روده (EMR و ESD) و برداشتن از راه مقعد برای ضایعات رکتوم (TAMIS و TEM) را هم نام می‌برد.

ASCRS می‌گوید عمل برای برداشتن کامل پولیپ نادر است، و ضایعهٔ رکتوم که مشکوک به بدخیمی باشد ممکن است با برداشتن موضعی از راه مقعد درمان شود. اینکه در مورد شما دقیقاً چه زمانی عمل شکمی لازم است را جراح بعد از دیدن گزارش کولونوسکوپی و پاتولوژی می‌گوید.

بیماری التهابی روده (کولیت اولسراتیو و کرون)

در هر دو بیماری درمان اول دارو است، معمولاً با نظر متخصص گوارش. عمل وقتی مطرح می‌شود که دارو بیماری را مهار نمی‌کند یا عارضه پیش آمده (مثلاً سوراخ شدن، خونریزی شدید، انسداد، فیستول) یا در کولونوسکوپی ضایعهٔ پیش‌سرطانی دیده شده است.

• در کولیت اولسراتیو چون بیماری فقط کولون و رکتوم را درگیر می‌کند، برداشتن آن‌ها می‌تواند بیماری روده را برطرف کند (هرچند خود عمل مراحل و عوارضی دارد). گاهی این کار در چند مرحله انجام می‌شود و در بین مراحل ایلئوستومی موقت لازم است.
• بیماری کرون درمان قطعی ندارد؛ عمل عارضه را درمان می‌کند و بیماری ممکن است بعداً برگردد. جراح می‌کوشد تا جای ممکن طول روده را نگه دارد.

سرطان کولون و رکتوم

سرطان روده در صفحهٔ جداگانه‌ای آمده است. اینجا فقط این را بدانید که برای سرطان کولون، ASCRS می‌گوید چند مطالعهٔ بزرگ نتیجهٔ سرطانی یکسانی را برای روش باز و کم‌تهاجمی نشان داده، به شرطی که جراح آموزش‌دیده باشد و اصول جراحی سرطان رعایت شود.

موارد دیگر

برای افتادگی رکتوم (پرولاپس) هم ممکن است عمل کم‌تهاجمی انجام شود.

انواع روش‌های کم‌تهاجمی

نام‌ها را ASCRS این‌طور توضیح می‌دهد. اینکه کدام روش برای شما مناسب یا در دسترس است را جراح می‌گوید.

• لاپاراسکوپی: معمولاً ۳ تا ۵ برش حدود نیم اینچ (حدود ۱ تا ۱٫۵ سانتی‌متر). شکم با گاز دی‌اکسید کربن پر می‌شود تا جا باز شود. بخش برداشته‌شده معمولاً از یک برش حدود ۲ تا ۴ اینچ بیرون می‌آید.
• با کمک دست (HALS): یک وسیله در برشی ۲ تا ۴ اینچی می‌گذارند تا جراح دست را داخل کند.
• تک‌برش: دوربین و ابزار از یک برش حدود ۲ اینچ می‌روند. جای زخم کمتر دیده می‌شود، ولی کار برای جراح سخت‌تر است.
• رباتیک: جراح پشت یک کنسول با نمایشگر سه‌بعدی می‌نشیند و دستگاه حرکت دست او را به ابزار منتقل می‌کند. برای فضاهای تنگ مثل لگن مناسب شمرده می‌شود.
• لیزر: ASCRS صریح می‌گوید لیزر در جراحی کم‌تهاجمی به کار نمی‌رود و عبارت «لاپاراسکوپی با لیزر» اصطلاحی قدیمی است.

عمل چگونه انجام می‌شود؟

همهٔ این عمل‌ها با بیهوشی عمومی انجام می‌شوند. مراحل کلی:

1. چند برش کوچک روی شکم داده می‌شود و دوربین و ابزار وارد می‌شود.
2. بخش بیمار روده (و غدد لنفاوی مجاور، اگر سرطان باشد) جدا و برداشته می‌شود.
3. اگر ممکن و بی‌خطر باشد، دو سر سالم روده به هم وصل می‌شود (آناستوموز).
4. اگر وصل کردن بی‌خطر نباشد یا روده نیاز به استراحت داشته باشد، یک کیسهٔ موقت یا دائمی (استوما) ساخته می‌شود.
5. برش‌ها بسته می‌شود.

دربارهٔ آمادگی پیش از عمل به راهنمای «آمادگی برای عمل» نگاه کنید.

اگر عمل باز شود

گاهی وسط عمل، به دلیل چسبندگی، خونریزی، حجم بیماری یا هر مشکل دیگری، ادامهٔ لاپاراسکوپی بی‌خطر نیست. جراح برش را بزرگ می‌کند و عمل را باز تمام می‌کند. ASCRS این را «قضاوت جراحی، نه عارضه» می‌داند. پیش از عمل از جراح بپرسید در مورد شما چقدر محتمل است.

بعد از عمل

• ASCRS می‌گوید معمولاً درد کمتر، اقامت کوتاه‌تر، نیاز کمتر به مسکن قوی و برگشت زودتر به فعالیت‌های عادی است، و جای زخم کمتر دیده می‌شود. همین منبع می‌گوید نتیجهٔ بلندمدت دو روش مشابه است.
• بسیاری از بیمارستان‌ها برنامهٔ «بهبودی تسریع‌شده» (ERAS) دارند: راه رفتن و غذا خوردن زود، مسکن ترکیبی و کنترل مایعات. به راهنماهای «مراقبت بعد از عمل» و «غذا بعد از عمل» نگاه کنید.
• مدت بستری و زمان برگشت به کار را منابع عدد ثابت نمی‌دهند. بازهٔ بهبودی کامل بین بیماران فرق زیاد دارد و به نوع عمل، بیماری، سن و سلامت عمومی بستگی دارد.
• اگر استوما ساخته شده باشد، پرستار تخصصی استومی آموزش مراقبت را می‌دهد.

خطرها

عمل روده عمل بزرگی است و بی‌خطر نیست. ASCRS می‌گوید عوارض لاپاراسکوپی با عمل باز مشابه است:

• خونریزی و عفونت زخم یا داخل شکم
• باز شدن یا نشت محل اتصال روده؛ در یکی از منابع خطر نشت پس از برداشتن بخشی از روده برای دیورتیکولیت حدود ۵٪ در بیمارانی که حال عمومی خوبی دارند و ۶ تا ۱۹٪ در بیماران بدحال ذکر شده است. سیگار، کورتون و دیابت التیام را بدتر می‌کنند
• انسداد روده (گیر کردن) بعد از عمل
• لخته در رگ‌های پا و در موارد نادر مهاجرت آن به ریه
• ذات‌الریه، عفونت ادراری، مشکل قلبی در عمل بزرگ با بیهوشی عمومی
• آسیب به اعضای مجاور مثل حالب (مثلاً در عمل سیگموئید)
• در مجموع، طبق ASCRS در عمل کولون برای سرطان حدود یک نفر از هر پنج نفر دچار نوعی عارضه می‌شود، از خفیف مثل عفونت زخم تا موردی که عمل دوباره می‌خواهد

خطر شخصی شما به سن، بیماری‌های دیگر، فوریت عمل و نوع بیماری بستگی دارد و باید با جراح و بیهوشی صحبت شود.

چه زمانی تماس بگیرید؟

بعد از ترخیص با جراح یا مرکز درمان تماس بگیرید اگر:

• تب، لرز یا درد شکم دارید که بیشتر می‌شود
• قرمزی، گرمی، ورم یا ترشح از برش‌ها دیدید
• تهوع و استفراغ مداوم دارید یا نمی‌توانید مایعات بخورید
• شکم شما متورم شده و گاز یا مدفوع خارج نمی‌شود
• ادرار نمی‌توانید بکنید
• ساق پا دردناک و متورم شده

درد قفسهٔ سینه، تنگی نفس ناگهانی، خونریزی شدید یا بی‌حالی و گیجی یعنی اورژانس است: با ۱۱۵ تماس بگیرید. فهرست کامل در راهنمای «کی فوری تماس بگیرم؟» است.

برنامهٔ درمان هر بیمار متفاوت است؛ دربارهٔ وضعیت خودتان از پزشک بپرسید.